Et la psychanalyse pour des personnes atteintes de troubles psychotiques?

La psychanalyse peut-elle quelque chose pour aider des personnes atteintes de troubles psychotiques?Les traitements psychanalytiques des personnes présentant des troubles psychotiques a fortement évolué ces dernières années. Il faut tout d’abord rappeler qu’ils existent depuis le début du XXe siècle, avec quatre caractéristiques principales:

-ils ont d’emblée supposé que quelque soit l’intensité des troubles, la personne concernée gardait une vie intérieure particulièrement riche et complexe, et se sont de tout temps opposés aux théories « déficitaristes » des psychoses. D’où leurs liens très forts avec des pratiques de psychiatrie « ouverte ». Ils se sont appuyés sur des études biographiques de bonne qualité existant depuis les années 1920 (Morgenthaler, Imre Hermann).

 

-par rapport aux traitements des sujets névrosés, l’utilisation de la relation thérapeutique est différente, et a donné lieu à des tentatives d’aménagements techniques très variés. Il est en général supposé qu’une relation thérapeutique restera toujours possible, mais doit être adaptée aux particularités du cas.

 

– Ils se sont de tout temps appuyés sur les recherches sur les hallucinations psychotiques verbales (développés tout particulièrement par l’école française depuis le milieu du XIXe siècle en lien avec la la recherche neurologique).

 

-On note par ailleurs la continuation des recherches sur les différents types de passages à l’acte et leurs mécanismes à partir des vécus psychotiques souvent peu repérables de l’extérieur.

 

Alors que jusqu’aux années 1960 on a surtout cherché à faire « disparaître le symptôme psychotique », le but du traitement, dans les dernières décennies, s’est beaucoup plus précisément orienté vers le repérage des types d’aménagements psychiques acceptables pour le patient. Ceci s’est produit en lien direct avec la recherche fondamentale, spécifiquement les études longitudinales sur le devenir de personnes présentant ces troubles.

 

Voici quelques-unes des données ayant eu un retentissement particulièrement significatif sur les pratiques actuelles:

 

– Une découverte essentielle (notamment à partir de l’Etude de Lausanne) a été de constater que la quasi-majorité des cas psychotiques avaient une évolution « discontinue » dans laquelle des moments de stabilisation, voire de très bon fonctionnement social, alternaient avec les moments de décompensation plus ou moins durables.

 

-Parallèlement , de très nombreux travaux sur les « états-limites » et « stabilisations » ou « compensations » ont détaillé les diverses configurations existantes, entre différents types de stabilisations et les différents types de symptomatologies, en montrant également à quel point ces mécanismes étaient difficilement distinguables immédiatement par les cliniciens.

 

-Des travaux récents mettent l’accent sur la complexité des articulations attestées dans la clinique entre troubles de l’image du corps et les mécanismes intellectuels/langagiers. Ces travaux ont fait l’objet de confrontations constantes avec la recherche en neurosciences, notamment à partir des courants de recherche maintenant bien établis sur la plasticité neuronale et l’épigénèse.

 

-De nombreux travaux ont été réalisés sur les types de trajectoires des cures, non seulement en rendant compte des modes de stabilisation, mais aussi avec le souci de rendre compte des cas dans lesquels des aggravations ont pu survenir. Cette option « réaliste » est particulière aux travaux psychanalytiques; à noter qu’elle est inexistante dans les autres courants.

 

– Il est admis qu’un même patient va pouvoir présenter successivement des plaintes apparemment contradictoires, ce qui a conduit à relativiser fortement l’usage des classifications psychiatriques disponibles; à charge pour le praticien d’en situer la valeur à l’intérieur du traitement.

 

-De nombreuses études psychanalytiques ont été faites sur un aspect central ignoré des travaux cognitivistes: les rapports intimes existant entre l’organisation du corps vécu et le symptôme (notamment à la suite du séminaire de J Lacan « Le sinthome »).

 

-On note par ailleurs la continuation de recherches sur la créativité psychotique, qui trouvent d’ailleurs actuellement des échos intéressants dans les travaux très récents sur les mécanismes spécifiques de la pensée autistique (cas d’autistes surdoués).

 

-L’importance des interactions entre les vécus psychotiques et les relations avec l’entourage proche (« émotions exprimées » de Leff), ainsi que celle des « événements de vie » a été confirmée empiriquement.

 

Tendances actuelles dans les traitements psychanalytiques des psychoses:

 

– On note actuellement une forte insistance sur la souplesse de la prise en charge qui doit impérativement être adaptée aux spécificités du cas, notamment en fonction du type de relation thérapeutique possible, des talents propres au patient, de la sévérité des troubles, de l’éventuelle dangerosité provoquée par les troubles, des risques de désocialisation. Le tout implique de la part du particien la capacité de se remettre en cause à chaque instant.

 

– On insiste sur l’aspect multidimensionnel des troubles: dans la majorité des cas, il existe une multiplicité de troubles(rappelons pour mémoire la triade classique: vécus délirants perceptifs ou intellectuels, vécus corporels d’étrangeté, sentiments d’étrangeté de l’ambiance), certains étant difficilement exprimables voire inaperçus du patient; la conduite du traitement doit tenir compte de chacun d’entre eux ainsi que de leurs articulations.

 

– On privilégie les prises en charges longues, non seulement à cause des données des recherches longitudinales, mais également de façon à obtenir une bonne focalisation du traitement et éviter une dommageable dispersion; néanmoins il faut également faire la place à des interventions ponctuelles imposées soit par des événements extérieurs soit par le patient lui-même.

 

– Dans le cas où l’usage de psychotropes est en place, les travaux récents mettent l’accent sur la place du vécu de la prise médicamenteuse, qui doit trouver sa place par rapport aux autres aspects de la prise en charge.

 

– Dans le cas de patients consultant lors d’une phase de décompensation, insistance est mise sur la « reconstruction », en s’inspirant le plus souvent des données propres à l’histoire du cas (moments de stabilisation antérieurs).

 

-Dans le cas de patients chez lesquels des vécus délirants se sont organisés ou figés, on note la continuation de techniques classiques de limitation et d' »autolimitation »du délire, de son insertion dans une relation thérapeutique permettant une meilleure modulation, de facilitation de différents types de « critique du délire », voire d’une utilisation partielle de celui-ci à des fins de stabilisation.

 

– On insiste fortement sur la question du positionnement du patient par rapport au symptôme: on souligne ses aspects créateurs (« style personnel »), mais également ses aspects possiblement destructeurs derrière une apparente créativité.

 

Paris, le 25 septembre 2005