Ursula Gauthier et Véronique Radier | Nouvel Observateur | 23-02-2006
Troubles obsessionnels, traumatismes, instabilité émotionnelle… Gros plan sur les psychothérapies les plus efficaces
1. La psychanalyse pour soulager les névroses
Entre la citadelle freudienne et le maquis des psychothérapies, le fossé n’est pas infranchissable. Freud lui-même évoquait dès 1918 la possibilité de « mêler à l’or de la psychanalyse le cuivre de la suggestion ». Aujourd’hui, le modèle de la cure type caractérisée par le divan, le silence du psy, les trois séances hebdomadaires, cède devant les PIP, ces psychothérapies d’inspiration psychanalytique, plus courtes (parfois moins d’un an) et suivies par les deux tiers des analysés : face à face, psy et patient peuvent établir un rapport plus empathique qu’on appelle l’« alliance thérapeutique ». Le dosage or-cuivre varie considérablement, allant d’une quasi-psychanalyse en face à face à une relation aussi émotionnelle que celle qu’établissent les thérapies humanistes.
C’est la première version qu’a vécue Paule, entrée en thérapie pour un problème de poids. Pendant les six années que dure sa PIP, le mutisme de la psy (qu’elle surnomme « le Sphinx ») lui donne l’impression d’« habiter son tombeau ». Jamais il n’est question de poids, et très vite Paule cesse même d’y penser. Avec le recul, elle juge pourtant cette expérience enrichissante : « J’ai appris à faire des connexions entre différents éléments de mon histoire pour éclairer mon présent, ce qui me rend la vie plus légère. » Et sur le front des kilos ? « Zéro changement, répond-elle sans acrimonie. Mais j’ai compris il y a peu que mon vrai problème, c’est le refus de la féminité. Je ne vois plus le Sphinx, mais cette thérapie est toujours en chantier dans ma tête… »
J.-D. Nasio (1) est un psychanalyste célèbre qui ne pratique que la forme noble de l’analyse classique. Sans exercer la PIP, il la connaît bien à travers le travail des jeunes analystes dont il supervise la formation. Ceux-ci recourent à la PIP pour dénouer des conflits ponctuels survenus dans la famille, dans le couple, ou pour traiter des troubles très focalisés comme les TOC. La psychanalyse classique s’adresse, elle, à la personnalité globale et vise à comprendre le sens d’un mal-être insupportable. « Mais la vraie différence tient au moyen utilisé : les PIP se servent de l’empathie pour amener le patient à livrer son vécu et à accepter un travail de réélaboration ; nous, psychanalystes, allons plus loin car nous tenons à nouer une relation transférentielle, émotionnellement forte et souvent régressive, avec le patient. C’est ce que nous appelons «favoriser une névrose de transfert». Nous combattons le mal par le mal. Le transfert est une maladie (contrôlée) que nous suscitons, car il faut que le patient livre l’enfant qui s’agite dans son inconscient, pas l’adulte rationnel, ni même l’homme souffrant. » Un exercice de haute voltige, que l’analyste effectue en mobilisant son propre inconscient, qui lui permet de percevoir le « fantasme infantile de l’analysé » et de l’amener à le mettre en mots. Fidèle au credo universel du freudisme, Nasio affirme que la cure classique est seule capable de supprimer durablement les symptômes car elle seule favorise un remaniement en profondeur de la personnalité. Ses élèves, eux, soutiennent que la guérison peut intervenir en l’absence d’un tel changement – rejoignant en cela la conviction des psychothérapeutes de toute obédience. Malgré ces similitudes, Nasio refuse de confondre les PIP avec ce qu’il appelle non sans un brin de condescendance les « technothérapies ». Tout psychanalyste travaille son inconscient « comme un violon », affirme-t-il. Et même si tous ne jouent pas sur un stradivarius, l’écoute analytique est la seule, selon lui, à rendre possible chez le patient la mobilisation des conflits inconscients postulés par la théorie freudienne, et leur résolution grâce au transfert.
(1) Dernier ouvrage paru : « l’OEdipe. Le concept le plus crucial de la psychanalyse », Payot, 2005.
Où s’adresser
Public : centres médico-psychologiques, dispensaires et hôpitaux.
Privé : Fédération française de psychothérapie et psychanalyse (www.ff2p.fr) et Syndicat national des Praticiens en psychothérapie (www.SNPpsy.org).
2. Les thérapies comportementales pour apprendre à guérir
Elles ont d’abord servi à soigner les troubles obsessionnels et compulsifs (TOC) et l’anxiété, avec des résultats spectaculaires (80% d’amélioration durable en 10 à 20 séances). Elles ont fait leurs preuves dans le traitement de l’autisme et des états psychotiques. Elles se sont étendues au traitement des dépressions. Elles envahissent désormais le domaine des troubles de la personnalité, longtemps chasse gardée de la psychanalyse… Depuis leur apparition dans les années 1950, les thérapies comportementales et cognitives (TCC) ont connu un développement exceptionnel des connaissances comme des techniques. Parties d’une vision behavioriste très réductrice rejetant toute théorie du psychisme et s’appuyant sur le modèle du conditionnement pavlovien, elles se sont complexifiées en fusionnant avec les théories de l’apprentissage, puis avec le courant cognitiviste. Depuis une vingtaine d’années, elles intègrent les résultats des neurosciences, et travaillent désormais sur la dimension émotionnelle.
L’autre point fort des TCC tient au style pédagogique de la thérapie. Il ne suffit pas de « désensibiliser » le patient qui souffre d’attaques de panique en le confrontant progressivement à l’élément déclencheur. Il faut qu’au terme de la thérapie il ait acquis une nouvelle compétence qui lui permettra de faire face à la panique quand elle se profilera à nouveau. « Quand l’anxiété reste présente plus de six mois, elle s’inscrit de façon indélébile dans la mémoire procédurale, explique le psychiatre Charly Cungi (1). On ne peut donc pas «désapprendre» l’anxiété : on peut en revanche apprendre à rester calme. » La thérapie est conçue comme un travail d’équipe : le patient est invité à remplir des questionnaires, des fiches d’évaluation tout au long du traitement. Grâce à cette auto-observation fine, il n’est plus la victime impuissante de son problème, il en devient le spécialiste : il découvre ce qui le déclenche, le renforce ou l’affaiblit. Plutôt directif, le thérapeute utilise des jeux de rôle, des exercices de relaxation, il prescrit des tâches à accomplir entre les séances et n’hésite pas à accompagner un patient claustrophobe dans un ascenseur, ou un grand timide dans un lieu public. Sur le plan cognitif, il aide le patient à identifier les pensées automatiques, les croyances irrationnelles, les conceptions dépassées, bref, la « théorie » inconsciente et inadaptée qui empoisonne sa relation au monde et sape sa confiance en lui-même. « Quand les troubles ne sont pas trop invalidants, toutes ces méthodes peuvent même être appliquées en autothérapie », précise le docteur Cungi.
(1) « Savoir s’affirmer en toutes circonstances » et « Faire face aux dépendances », Retz.
Où s’adresser
Association française de Thérapie comportementale et cognitive (www.aftcc.org). Et http://www.afforthecc.org/
3. L’hypnose pour faire parler le bon inconscient
Depuis la nuit des temps, les chamans et les guérisseurs savent créer un état de transe bénéfique. Mesmer l’appelait « fluide animal ». Charcot, « suggestion », une faculté qui lui permettait de faire éclore de spectaculaires symptômes hystériques… Sous l’oeil admiratif d’un certain Sigmund Freud.
Les études récentes sur les psychothérapies laissent penser que cette bonne vieille suggestion – c’est-à-dire la rencontre de la transe et du « prestige » du thérapeute – reste au coeur de toute guérison par la mobilisation des capacités intimes du patient. L’hypnothérapie table sur cette aptitude naturelle à la santé. Elle place dans le conscient et dans ses rigidités apprises la source des blocages qui génèrent symptômes et souffrances. La solution ? Ce n’est pas « plus de conscient », mais un recours au vaste réservoir des ressources inconscientes – une conception qui s’oppose radicalement à l’enfer pulsionnel de l’inconscient freudien.
La technique, indiquée pour les addictions, les phobies, les crises de panique, mais aussi les dépressions, les problèmes sexuels, a été remaniée de fond en comble dans les années 1950 par le psychiatre américain Milton Erickson. L’hypnose est aujourd’hui une discipline qui permet, grâce à une transe légère (qui ne fait jamais perdre le contact avec la réalité), de court-circuiter le conscient afin de laisser libre cours à l’« esprit inconscient ». « C’est une thérapie très individualisée,qui colle au matériel et aux outils fournis par le patient, explique le psychiatre Dominique Megglé (1). Je leur parle beaucoup et j’utilise un type très particulier de communication, tout en suggestivité, en analogies obliques, en anecdotes décalées. » C’est le fameux langage ericksonien qui « parle à l’inconscient » et entraîne des guérisons durables, parfois en moins de 10 séances. Exemple : Janine, qui a surmonté le traumatisme d’un accident qui l’avait menée aux portes de la folie et rendue « accro aux cachets ». « J’étais devenue un zombie. Et dès que j’arrêtais, c’était de nouveau les cauchemars de nuit comme de jour… J’ai failli me jeter à la mer tellement j’étais désespérée, raconte-t-elle. En 6 séances d’hypnose, c’était fini, pour les médicaments comme pour les crises de terreur. »
Une méthode voisine fait aussi un tabac : l’EMDR (Eye Movement Desensitization and Reprocessing),au carrefour de l’hypnose et des TCC, offre une technique de désensibilisation des traumatismes par les mouvements oculaires dont les taux de succès, dûment contrôlés par des études, laissent rêveur. En France, les stages de formation, réservés aux professionnels de la santé, sont pris d’assaut, y compris par de nombreux psychanalystes soucieux de soulager rapidement certaines souffrances. « En psychiatrie, nous vivons sur l’idée que nous manquons d’instruments puissants et efficaces, qu’il faut en passer par des traitements longs et se résigner à des résultats médiocres, explique le psychiatre Christian Zaczyk (2). L’EMDR bouscule ce pessimisme et remet en question la mythologie du travail en profondeur. Et montre qu’une intervention très brève peut transformer une personne. » Il est encore tout émerveillé d’avoir réussi à remettre sur pied en quatre séances une patiente qui, après avoir subi trois agressions, était incapable de sortir, de travailler et s’enfonçait dans une dépression grave. « Je l’ai revue un an plus tard. Guérie. Pour le médecin que je suis, c’est le top. »
La séance alterne les moments où le patient suit des yeux quelques va-et-vient de la main du thérapeute et les périodes où il verbalise les sentiments, sensations ou pensées qui sont « remontés à la surface » grâce aux processus déclenchés par les mouvements oculaires. Bien que son mode d’action reste largement inconnu, l’EMDR est une méthode officiellement recommandée aux Etats-Unis et en Israël pour la prise en charge des victimes du terrorisme. Dans les pays ravagés par les conflits, des ONG y ont recours pour soigner les victimes de guerre – ce qui a pour effet indirect d’éteindre l’esprit de vengeance.
(1) « Erickson, hypnose et psychothérapie », Retz, 2005.
(2) « Comment avoir de bonnes relations avec les autres », Odile Jacob, 2005.
Où s’adresser
Attention aux faux thérapeutes ! Ces techniques requièrent une formation et une éthique strictes : Confédération francophone d’Hypnose et de Thérapies brèves (annuaire sur www.hypnoses.com) et Institut Milton H. Erickson (www.merickson-paris.asso.fr) ; Association EMDR France (www.emdr-france.org).
4. Les thérapies familiales pour désamorcer les crises
Deux ados qui plongent dans la toxicomanie, une gamine de 13 ans qui se met à tout casser chez elle… Pour résoudre ces situations alarmantes, pas de psychothérapie au long cours, mais quelques séances de discussions collectives encadrées par des spécialistes des « thérapies familiales »… Avec des dénouements souvent surprenants ! Car l’origine des souffrances se trouve souvent là où on ne l’attendait pas. Ainsi, s’agissant de ces deux ados toxicos en rupture de dialogue, c’est l’attitude de leur père qui était en cause. « Contraint de travailler très jeune, ce père n’avait pas connu l’adolescence et ses transgressions. Il s’angoissait trop pour ses fils qui fumaient juste un peu de marijuana. Il s’enfermait dans une attitude trop rigide », raconte Françoise Rougeul, psychiatre et psychologue pionnière en France des thérapies familiales. Il a fallu que ce père se raconte, relativise les difficultés de ses enfants, apprenne à leur faire confiance. Tandis que ces derniers lui faisaient comprendre leur fureur de vivre… Et la jeune fille qui avait tout cassé chez elle ? « Ses parents étaient séparés depuis près de dix ans. Dès qu’ils se sont assis, ils ont immédiatement repris une dispute, comme si le temps n’était pas passé. C’est toute cette violence non résolue et non exprimée qui était responsable de la situation », explique Françoise Rougeul.
Les thérapies familiales se disent « systémiques » : elles considèrent la famille comme un système en soi qu’il convient de faire évoluer par une prise de conscience collective pour résoudre les tensions. « Il s’agit de réunir tous les membres concernés et de faire en sorte qu’ils puissent expérimenter de nouvelles relations », explique Françoise Rougeul. Particulièrement utile pour les ados en difficulté, cette approche est aussi intéressante dans les thérapies de couple, ou pour faire face à un deuil.« Quand il apparaît qu’une partie du problème tient à la relation familiale et pas seulement à l’individu », résume Marie-Liesse de Lanversin, psychiatre dans une structure publique. Le dispositif est simple : assis dans une pièce sans table, père, mère, enfants, frères et soeurs, grands-parents parlent sous la houlette du thérapeute, qui se trouve à leurs côtés, et d’un superviseur ou d’une équipe de soutien, qui suit la séance derrière une vitre sans tain. Les séances, en général mensuelles, durent environ une heure. Elles sont filmées, afin que l’équipe puisse revoir telle ou telle réaction, tel geste significatif.
Où s’adresser
Consultations gratuites dans de nombreux centres médico-psychologiques municipaux. Annuaire des thérapeutes de l’Association parisienne de Recherche et de Travail avec les Familles, 8, rue Edouard-Lockroy, 75011 Paris ; tél. : 01-43-38-16-98, ou encore au Centre Monceau, 91, rue Saint-Lazare, 75009 Paris ; tél.-fax : 01-53-20-11-50.
5. La gestalt pour se libérer
Cette thérapie fleure bon l’encens, le zen et les coussins moelleux. Ses best-sellers s’appellent : « Vouloir sa vie »(1) ou bien« la Gestalt. L’art du contact » (2)… La gestalt-thérapie, c’est un peu la psychanalyse revue et corrigée par l’esprit 68, le love and peace et les philosophies orientales. A la différence des analystes muets, les thérapeutes en gestalt sont chaleureux et attentionnés. Ils s’intéressent à l’individu dans son entier. A mi-chemin entre développement personnel et philosophie. « C’est une approche qui prend en compte tous les aspects de l’être – phy-sique, affectif, rationnel, social et spirituel -, ce qui permet à chacun de se sentir responsable de sa vie », explique Serge Ginger, l’un des précurseurs en France de cette méthode. Une démarche qui se veut avant tout expérimentale, ludique.
Si cette thérapie « humaniste » s’intéresse à l’inconscient, aux lapsus, aux actes manqués, elle s’exerce toujours dans l’ici et le maintenant. « Si quelqu’un évoque une relation douloureuse avec son père, nous lui conseillons de s’adresser directement à lui, comme s’il était présent, pour exprimer ce qu’il ressent : «Papa, je suis triste que tu ne m’acceptes pas, que tu me fuies»…,raconte Gonzague Masquelier, à la tête de l’Ecole parisienne de Gestalt, le plus important centre en Europe.Il ne s’agit pas de replonger dans les traumatismes passés, mais de percevoir leurs conséquences aujourd’hui, et comment mieux vivre avec. »
Inventée par Fritz Perls, un psychanalyste juif allemand réfugié aux Etats-Unis, la gestalt est restée dans l’ombre jusqu’à ce que la contre-culture des années 1960 s’en empare. Un engouement qui doit beaucoup à l’originalité et au caractère ludique de pratiques mettant en jeu le corps et l’esprit. Exemple : le psychodrame. Pendant la séance, un jeune homme timide, qui croit sa compagne infidèle, va exprimer sa jalousie, « jouer » les espions, explorer ses polarités, autrement dit les aspects contradictoires de sa personnalité – timidité et agressivité, générosité et égocentrisme… « On apprend à vivre d’une façon moins stéréotypée, on découvre d’autres faces de sa personnalité, d’autres schémas », explique Ferdinand, un jeune ingénieur adepte de la gestalt depuis plusieurs années.
Et tous les jeux sont permis. Le « client » – la gestalt réfute le terme de patient – peut aussi s’adresser à une partie de son corps. C’est grâce à une « sculpture » corporelle, en mimant les douleurs d’une rupture sentimentale, que Béatrice a ressenti le déclic. « Le thérapeute m’a amenée à prendre conscience de mes gestes, de mes postures, de ce qu’ils signifiaient. » Un autre participant du groupe a accepté de figurer le compagnon dont elle venait de se séparer : « Et là, j’ai réussi à formuler des sentiments enfouis. Tout à coup, j’ai senti la douleur, le poids que j’avais là, dans la poitrine, s’évanouir, je ne crois pas aux trucs magiques, j’ai pensé qu’elle allait vite revenir, et puis finalement non. J’avais enfin fait le deuil de cet homme. » Au terme de trois ans de thérapie, Béatrice se sent plus à l’aise dans ses relations avec les autres.Les expériences de la gestalt lui ont permis de mieux comprendre son propre mode de fonctionnement : « J’étais trop exigeante, trop perfectionniste. Alors, dès qu’on me reprochait quoi que ce soit, je me sentais coupable, honteuse, et je me repliais sur moi-même, je fuyais. »
En principe, les thérapies sont plutôt brèves, une à deux années en moyenne, assure Serge Ginger. Elles se déroulent soit en face à face pour des entretiens individuels, soit en côte à côte pour des thérapies de groupe. Et si l’approche est douce, elle n’en est pas moins efficace. Ainsi, pour Ferdinand, d’une timidité très handicapante, bloqué dans ses relations aux autres, c’était même une question de survie : « A la fin de mes études, après un énième échec sentimental,j’ai senti que c’était ou une psychothérapie ou le suicide ! » Aujourd’hui rayonnant, marié et père d’une petite fille, il continue pour le plaisir, en quelque sorte : « La gestalt m’aide à mieux inventer ma vie, à explorer toujours de nouvelles solutions. »
(1) Par Gonzague Masquelier, Retz.
(2) Par Serge Ginger, Marabout.
Où s’adresser
Ecole parisienne de Gestalt, 27, rue Froidevaux 75014 Paris ; tél. : 01-43-22-40-41.
Les six commandements
Pour trouver le bon psy, voici quelques recommandations.
Se documenter sur les méthodes les plus appropriées à ses besoins.
Ne pas se précipiter sur le premier psy venu. Mieux vaut voir deux ou trois personnes d’orientations différentes avant de se décider.
Ne pas hésiter à interroger le thérapeute sur sa formation, son expérience, son affiliation à tel ou tel organisme.
Préciser d’avance le contrat : fréquence des séances, rémunération, remboursement.
Considérer son thérapeute non comme un expert omniscient, mais comme un être doué d’une certaine qualité humaine. Ecouter son propre « feeling » : est-ce quelqu’un à qui je peux faire confiance ? Ne pas oublier que la façon dont le thérapeute est investi varie, passant d’une idéalisation nécessaire à une désidéalisation nécessaire.
Ne pas hésiter à partir si on se sent mal, ou si on « tourne en rond ». Mais il vaut mieux consacrer une séance à en discuter. Quitter son psy peut être un acte thérapeutique mais la tentation du « tourisme thérapeutique » peut torpiller tout progrès.